Struktura sezení u hraniční poruchy osobnosti: Proč pevný rámec vytváří pocit bezpečí

Struktura sezení u pacientů s hraniční poruchou osobnosti (BPD) není jen otázka plánování času. Je to základní opora, která umožňuje lidem, kteří žijí v emočním chaosu, najít pevný bod. Když se člověk s BPD přijde na sezení, neví, co ho čeká - nejen ve vztahu k terapeutovi, ale i k sobě samotnému. Emoce se mění jako bouře, myšlenky se rozpadají, a vnitřní svět se může zhroutit za pár vteřin. V takovém okamžiku nemá smysl mluvit o „hluboké analýze“ nebo „volném průběhu terapie“. Nejprve musí být vytvořena stabilita. A ta začíná tím, že všechno má svůj čas, své pravidlo a svůj význam.

Co znamená strukturované sezení v praxi?

Strukturované sezení znamená, že všechno je jasné: kdy se začíná, kdy končí, jak dlouho trvá, co se může říct, co se nesmí, kdo dělá co. To zní banálně, ale pro někoho s BPD je to revoluce. Většina těchto lidí přišla z rodin, kde pravidla neexistovala - nebo se měnila každý den. Někdo byl milovaný v pondělí a nenáviděný ve středu. Terapeut, který je konzistentní, přináší první zkušenost s předvídatelností. A to je první krok k bezpečí.

Sezení začíná vždy ve stejný čas. Pokud je naplánované na 16:00, začne v 16:00. Pokud se pacient zpozdí, terapeut ho nečeká navíc. Pokud se terapeut zpozdí, omluví se a sezení se neprodlužuje. To není tvrdost. Je to opak - to je ochrana. Když pacient ví, že hranice nejsou podmíněné jeho chováním, začíná věřit, že se mu nechce „získat“ pozornost nebo „získat“ lásku. Hranice jsou tam proto, že se o něj starají - ne proto, že ho omezují.

Proč je chaos pro pacienta s BPD nebezpečný?

U hraniční poruchy osobnosti se emoce nejen mění rychle - zůstávají. Když někdo ztratí přítelkyni, neříká si: „Jsem smutný.“ Říká si: „Nikdy nikdo nebudu mít.“ Když terapeut přijde o pět minut pozdě, neříká si: „Měl dnes hodně práce.“ Říká si: „Neměl mě rád. Zase mě opustil.“ Tento způsob myšlení se jmenuje „štěpení“ - všechno je buď dobré, nebo špatné. Nikdy nic mezi. A když se všechno mění, není kde se opřít.

Struktura sezení je jako zábradlí na schodech, které nevidíš, ale když ho máš, neupadneš. Když víš, že každé sezení bude trvat 50 minut, že terapeut nepřeruší rozhovor kvůli svému stresu, že se nezmění pravidla, když se ti něco „nezdá“ - začínáš věřit, že svět není jen náhoda. A to je první krok k tomu, abys mohl začít pracovat na sobě.

Co se děje, když struktura chybí?

Bez pevného rámce se terapie stává součástí chaosu. Pacient začne testovat hranice: přijde o hodinu pozdě, zavolá terapeuta v půlnoci, začne žádat o „předčasné“ sezení, nebo se najednou rozhodne, že „to všechno není dobré“. To není manipulace. Je to žádost o bezpečí. Když se terapeut nechá ovlivnit, když se zruší pravidlo, když se „vymluví“, že „dnes je jiný den“, pacient získá přesně to, co nechce: potvrzení, že nic není pevné. A to ho znovu pohřbí do úzkosti - úzkosti, že ho všechno opustí.

Ve výzkumech se ukazuje, že pacienti s BPD, kteří dostávají terapii bez jasné struktury, často opouštějí léčbu dříve. Ne proto, že nechtějí pomoci. Ale proto, že se cítí ztracení. Když se terapeut „přizpůsobuje“, pacient necítí, že je viděn - cítí, že je nezvládnutelný. A to je zničující.

Struktura není proti emocím - je pro ně

Někteří terapeuté si myslí, že „pravá terapie“ musí být volná, plynulá, emočně bohatá. To je pravda - ale jen když je základ pevný. Když se člověk s BPD rozpadne na sezení, když začne křičet, plakat, říkat „nechci už žít“, nemůžeš mu říct: „To je fajn, pojďme o tom hovořit.“ Musíš mu říct: „Vím, že to je strašné. A já jsem tady. Sezení skončí za 12 minut. A pak se uvidíme zítra.“

Struktura není proti emocím. Je to prostor, kde se emoce mohou objevit bez toho, aby nás zničily. Když víš, že sezení skončí v 17:00, můžeš se v 16:55 vypustit - a víš, že nezůstaneš ve výbuchu samotný. Když víš, že terapeut neodpoví na zprávu v 2:00 ráno, můžeš se naučit, že to neznamená, že jsi „hodný“ nebo „špatný“. Můžeš se naučit, že tvé emoce nejsou katastrofa - jsou jen emoce.

Co se děje v prvních sezeních?

Na začátku se všechno řekne: „Tady je, co očekávám od tebe. A tady je, co očekávám od sebe.“ Terapeut řekne: „Sezení budou každý týden ve stejný čas, 50 minut. Pokud se zpozdíš, nebudu čekat. Pokud mě zavoláš mimo čas, nebudu odpovídat - ale můžeme si domluvit, jak se chovat, když se cítíš, že se rozpadáš.“

Pacient se zpravidla obráží: „Ale já potřebuju, když se cítím špatně!“ A terapeut odpoví: „Vím. A já potřebuju, abys měl možnost se naučit, jak si s tím poradit bez toho, abys mě potřeboval. Jindy to nejde.“

Toto je první krok k „korektivní emoční zkušenosti“ - to, co v psychoterapii znamená: „Zkusil jsi něco jiného. A nepřišlo ti to zničení.“

Proč to funguje - věda a praxe

Podle DSM-5 je hlavní rys BPD nestabilita v emociích, vztazích a sebepojetí. To znamená, že člověk neví, kdo je, kdo ho miluje, a jak se má cítit. Strukturované sezení poskytuje vnější strukturu, kterou mozek postupně přebírá. Výzkumy z Harvardu a Stanfordu ukazují, že lidé s BPD, kteří mají stabilní terapeutický rámec, mají o 60 % nižší riziko sebevraždy a o 45 % nižší frekvenci hospitalizací za 2 roky.

Schematerapie, která je jednou z nejúčinnějších metod pro BPD v Česku, je vlastně „strukturovaná volnost“. Má plán - ale ten plán je o tom, jak se otevřít emoci, když se objeví. A to jde jen tehdy, když víš, že sezení nekončí v zoufalství. Když víš, že tě někdo drží, i když se rozpadáš.

Co dělá terapeut, když se pacient „rozpadne“?

Když se pacient s BPD rozpadne - křičí, pláče, říká, že ho všichni opustili - terapeut neříká: „To je fajn, pojďme se o tom bavit.“ Říká: „Vím, že to je hrozné. A já jsem tady. Sezení skončí za 8 minut. A pak se uvidíme.“

Neříká: „Jsi v pohodě.“

Neříká: „Můžeš se k tomu vrátit.“

Říká: „Vím, že to nezní jako v pohodě. A já jsem tady. A já tě neopustím.“

A to je všechno, co potřebuje. Ne rady. Ne vysvětlení. Ne lásku. Jen přítomnost. A jasný rámec, který ji umožňuje.

Co se stane, když struktura přežije?

Když se člověk s BPD naučí, že sezení začíná a končí v čase, že terapeut nezmizí, že hranice nejsou náhodné - začíná věřit, že i on je něco pevného. Začíná mít vnitřní rámec. Nejprve se to projevuje v tom, že se přestane zdržovat. Pak přestane volat v půlnoci. Pak se naučí říct: „Mám strach. Ale nechci se rozpadnout. Chci to zvládnout.“

Toto není „vyléčení“. Je to přežití. A z přežití se stává život.

Struktura sezení není technika. Je to přítomnost. Je to to, co říká: „Tady jsem. A já neopouštím.“ A pro někoho, kdo v životě nikdy nepřežil, že ho někdo neopustil - to je největší dar, který můžeš dát.