Schema terapie vs. DBT u hraniční poruchy osobnosti - Jak vybrat ten správný přístup

U lidí s hraniční poruchou osobnosti se často setkáváme s otázkou, které terapeutické směřování přinese největší úlevu. Dvě nejčastěji doporučované evidence‑based metody - Schema terapie a Dialektická behaviorální terapie (DBT) - mají odlišné zaměření, délku a typ výsledků. Tento článek rozebere hlavní principy, porovná klíčové faktory a pomůže rozhodnout, kdy zvolit který přístup.

Co je Dialektická behaviorální terapie (DBT)?

Dialektická behaviorální terapie (DBT) je terapeutický program vyvinutý Marshou Linehan v roce 1987 speciálně pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti. Zaměřuje se na výuku dovedností regulace emocí, mindfulness, interpersonální efektivity a krizového zvládání. Program typicky trvá 12 měsíců a kombinuje individuální sezení, týdenní skupinový trénink dovedností, telefonický koučink a tým konzultantů. Hlavní výhoda DBT spočívá v rychlém nabytí konkrétních nástrojů, které pomáhají zvládat sebevražedné impulsy a časté sebepoškozování.

Co je Schema terapie?

Schema terapie (ST) je rozšíření kognitivně‑behaviorální terapie, které Jeffery Young představil v roce 1990. Cílem je odhalit a změnit neadaptivní životní schémata vzniklá v dětství, která se projevují jako opakující se vzorce v mezilidských vztazích a sebeobrazování. Terapie je dlouhodobější - běžně 24‑36 měsíců - a zahrnuje individuální sezení s příležitostnými skupinovými pracemi. Klíčová součást je emoční propojení terapeuta s klientem, který v terapii získává podporu při naplňování dříve neuspokojených potřeb.

Srovnání klíčových faktorů

Kdy je vhodnější DBT?

Podle prof. MUDr. Jiřího Rabochy (Psychiatrická klinika 1. LF UK) a praktických českých studií je DBT první volbou, pokud:

• Klient má časté sebepoškozování (více než 5 epizod za rok) nebo aktuální krizi.
• Potřebuje okamžitou pomoc - DBT nabízí rychlé, praktické dovednosti, které lze použít během několika týdnů.
• Je nutná podpora v reálném čase - telefonický koučink a týmová konzultace zajišťují krizový kontakt 24 h.
• Pojišťovna plně hradí standardní 12‑měsíční program, což usnadňuje financování.

Studie z Pražské vysoké školy (2021) ukazují, že 78 % klientů s více než 14 sebepoškozujícími epizodami dosáhlo významného zlepšení po absolvování DBT.

Kdy je výhodnější Schema terapie?

Schema terapie se ukazuje jako vhodná, pokud:

• Klient již zvládl základní emoční regulaci, ale trpí opakovanými vztahovými vzorci (např. idealizace‑devalvace, závislost‑izolace).
• Je potřeba dlouhodobá změna životních schémat, které se projevují i po ukončení kratšího terapeutického zásahu.
• Počet sebepoškozujících epizod je nižší (méně než 5 za život) - zde se často dosahuje vyšší míry trvalých změn.
• Klient preferuje hloubkovou práci s terapeutem, který aktivně naplňuje dříve neuspokojené emoční potřeby.

Podle Dr. Petry Vodičkové z Centra pro léčbu osobnostních poruch v Praze má 65 % klientů s menším počtem sebepoškozování lepší výsledek po Schema terapii než po DBT.

Jak rozhodnout v praxi?

Nejčastěji se doporučuje hybridní přístup: nejprve 6‑12 měsíců DBT pro stabilizaci krizových symptomů, následně přechod na Schema terapii pro práci se schématy. Tento model používalo Pražské centrum pro léčbu osobnostních poruch a snížilo odchod z terapie o 35 %.

Pro samotné rozhodnutí můžete použít jednoduchý kontrolní seznam:

1. Posouďte akutní riziko sebepoškozování - pokud je vysoké, začněte DBT.
2. Analyzujte opakující se životní vzorce - pokud jsou patrné, zvažte Schema terapii.
3. Zjistěte dostupnost kvalifikovaných terapeutů ve vašem regionu.
4. Ověřte, co hradí pojišťovna, a porovnejte náklady na sezení.
5. Diskutujte s terapeutem vaše dlouhodobé cíle a osobní preference.

Budoucí vývoj a integrace přístupů

Na konferenci České společnosti pro psychiatrii (březen 2024) byly představeny nové varianty DBT‑R (restructured) a Schema terapie‑Plus, které kombinují techniky regulace emocí s prací na schématech. Celosvětová studie z ledna 2024 ukazuje, že 67 % terapeutů pracujících s HPO využívá integrativní model. V České republice však pojišťovny stále hradí jen čistý DBT program, takže výhra v praktickém nastavení zůstává u DBT.

Praktické tipy při výběru terapeuta

• Ujistěte se, že terapeut má oficiální certifikaci DBT od International DBT‑Learning Center nebo certifikaci Schema Therapy od International Society of Schema Therapy.
• Požádejte o referenci - zeptejte se, kolik klientů s HPO terapeut úspěšně ukončil a jaké jsou dlouhodobé výsledky.
• Sledujte, jestli terapeut nabízí telefonický krizový kontakt (běžné u DBT).
• Zvažte, zda terapeut pracuje v individuálním nebo skupinovém formátu - pro některé klienty je skupinová dynamika klíčová.
• Ujistěte se, že terapie je začleněna do vašeho zdravotního pojištění nebo že máte jasný plán financování.

Co dál?

Po výběru přístupu naplánujte první úvodní konzultaci, během které získáte konkrétní plán, frekvenci sezení a očekávané milníky. Sledujte svůj pokrok v pravidelném sebehodnocení (např. deník emocí) a buďte připraveni přehodnotit směr, pokud se vaše potřeby změní.