Jak vést rozhovor o bezpečí v terapii: Dohody a závazky

Proč rozhovor o bezpečí v terapii není jen formálnost

Když klient poprvé přijde do terapie, často se cítí jako na soudním zasedání - neví, co ho čeká, co říct, co se stane, když něco řekne, kterého se bojí. A přitom právě to, co se bojí říct, je ten klíč, který může změnit celý jeho život. Rozhovor o bezpečí v terapii není žádný předpis z knihy, který musí terapeut přečíst na začátku. Je to základní záruka, že klient nebude sám, že jeho slova nebudou použita proti němu, že má právo říct „stop“ a že se nikdo nezhroutí, když se začne otevírat.

Podle českého Psychologického ústavu AV ČR (2022) je tento rozhovor nezbytnou součástí prvního sezení. A není to jen etická povinnost - je to i praktická strategie. Výzkum Univerzity Palackého v Olomouci (2021) ukázal, že když terapeut a klient společně stanoví pravidla, úspěšnost terapie stoupá o 37 % u lidí, kteří na začátku měli velkou nedůvěru. To není náhoda. To je výsledek toho, že klient si říká: „Tady jsem nejenom pacient. Jsem partner.“

Čtyři fáze rozhovoru, které nemůžete přeskočit

Rozhovor o bezpečí není jedna dlouhá řeč. Je to strukturovaný proces, který se dělí na čtyři fáze - a každá z nich má svůj účel.

Úvodní fáze je o tom, aby klient věděl, co ho čeká. Terapeut neříká: „Tady je pravidla.“ Říká: „Chci, abychom si společně řekli, jak bude vypadat naše spolupráce.“ Představí se, vysvětlí, jak dlouho sezení bude, a zeptá se: „Máte nějaké otázky, co byste chtěl vědět předtím, než začneme?“

Vzestupná fáze je ta, kde se začne pomalu otevírat. Místo toho, aby terapeut hned šel na „Máte nějaké suicidální myšlenky?“, začne něčím lehcejším: „Co vás nejvíc znepokojuje, když se o terapii přemýšlíte?“ Nebo: „Co byste potřeboval, aby vás tento proces nevyčerpal?“ Tím se vytváří atmosféra, kde klient nevnímá rozhovor jako vyšetřování, ale jako příležitost.

Jádrová fáze je ta, kde se řeší věci, které se bojíte říct. Tady se přesně definují: co se stane, když klient řekne, že chce skočit z mostu? Co se stane, když se ozve v půlnoci? Kdo bude informován, když se jedná o nebezpečí pro třetí osobu? Tady se už neříká: „Podle zákona musím…“ Ale: „Jak byste chtěl, abych reagoval, když se stane něco, co by vás mohlo ohrozit?“

Závěrečná fáze je ta, kde se uvolní napětí. Klient nechává terapeuta, aby mu řekl: „To, co jste dnes řekl, je důležité. A já to vezmu vážně.“ Tady se používají komplimenty - ne obecné „Jste skvělý“, ale konkrétní: „Je značně odvážné, že jste dnes mluvil o tom, jak se cítíte zraděný. To je velký krok.“

Co se musí dohodnout - konkrétní body, které nejsou volitelné

Není možné jen říct: „Všechno je tajemné.“ Některé věci musí být jasné. A to nejen pro terapeuta, ale i pro klienta.

• Důvěrnost: Všechno, co klient řekne, je tajemství - s jednou výjimkou: když hrozí nebezpečí životu klienta nebo třetí osoby. To se musí říct jasně. Ne: „Můžu to někomu říct.“ Ale: „Pokud budu vědět, že se chystáte ublížit sobě nebo někomu jinému, budu muset kontaktovat pomocnou službu. A já vám to řeknu předem.“
• Sebevražedné myšlenky: Neříkejte: „Máte nějaké myšlenky na sebevraždu?“ Otázka je příliš přímá a může vyvolat odpor. Místo toho řekněte: „Některým lidem v těžkých chvílích přicházejí myšlenky, že by bylo lepší, kdyby nebyli. Je něco takového pro vás známé?“ Tím se otevírá prostor, ne zavírá.
• Kontakt mimo sezení: Je možné poslat SMS? Může volat v noci? Je k dispozici nouzový kontakt? Toto se musí domluvit. Většina klientů nechce být nechána sama v krizi.
• Zrušení sezení: Jaké jsou pravidla? Kdy je třeba upozornit? Kdo platí, když klient zruší v poslední chvíli? Toto se řeší jako věc, která chrání obě strany.
• Online terapie: Pokud sezení probíhá přes Zoom nebo jinou platformu, musíte domluvit: Jaké zařízení použít, kde bude sezení, jak se zajistí soukromí, co se stane, když se spojení přeruší. Více než 68 % klientů v ČR nyní kombinuje prezenční a online sezení - a to vyžaduje specifické bezpečnostní plány.

Participativní přístup: Když klient pomáhá psát pravidla

Tradiční přístup byl: „Já jsem terapeut. Já vám řeknu, jak to funguje.“ Dnes je to jinak. Moderní terapie je spolupráce. Klient se ptá: „Co když se v noci probudím a budu mít strach?“ A terapeut odpovídá: „Co byste si přál, abych udělal?“

Podle výzkumu Univerzity Palackého (2022) je úroveň důvěry u klientů, kteří spoluvytvářejí dohody, o 42 % vyšší než u těch, kteří je jen dostali. Proč? Protože když klient řekne: „Já bych chtěl, abyste mi poslali SMS, když budu mít zlé sny,“ - a terapeut souhlasí - klient si říká: „On mě slyší. Tohle není jen jeho pravidlo. Je to naše dohoda.“

Tento přístup funguje nejlépe u lidí s traumatem, u těch, kteří důvěřovali někomu, kdo je zradil. U nich je důležité, aby měli kontrolu. Ale nezapomeňte: pokud klient má akutní suicidální tendence, není čas na diskuzi. Pak je nutné okamžitě stanovit bezpečnostní protokol - a až poté se vrátit k participativnímu procesu.

Co se může pěkně pokazit - nejčastější chyby

Není to jen o tom, co se řekne. Je to také o tom, jak se to řekne.

• Přehlédnutí výjimek: Mnoho terapeutů neřekne, že v případě domácího násilí mohou být informovány policii. Když klient zjistí to až poté, že byl zadržen, cítí se zraděn. To zničí důvěru navždy.
• Příliš formální přístup: Číst dohody z papíru jako přednášku? To zničí všechno. Klient se necítí jako partner, ale jako zákazník, kterého musíte „informovat“.
• Nedostatek empatie: Pokud klient řekne: „Mám někdy myšlenky, že bych měl skočit z okna,“ a terapeut odpoví: „To je nebezpečné, musíme to řešit,“ - bez nádechu úcty - klient se zavře. Místo toho řekněte: „Je to strašné, že to tak cítíte. A já jsem tady, abych vám pomohl, aby to nebylo tak těžké.“
• Nezaměření na techniku: 70 % efektivního rozhovoru tvoří otevřené otázky. Uzavřené otázky jako „Ano“ nebo „Ne“ nejsou k výběru. Víte, co je důležité? Neříkejte: „Máte nějaké sebevražedné myšlenky?“ Řekněte: „Jak to vypadá, když se vám v hlavě objeví tyto myšlenky?“

Co dělají zkušení terapeuti - praktické rady

• Používejte „přeznačkování“: Když klient řekne: „Jsem slabý, že to tak cítím,“ řekněte: „To, že to tak cítíte, je znamení, že jste velmi citlivý a hluboký člověk. To není slabost. To je síla.“
• Udělejte si písemnou smlouvu: Zkušení terapeuti vytvářejí jednoduchý dokument s klíčovými body, který podepíší obě strany. To není formalita. Je to symbol - „Tohle je naše smlouva. A já ji respektuji.“
• Přizpůsobujte dohody: U klientů s PTSD se domlouvá „bezpochybovný signál“ - například: „Když řeknu ‚červená‘, znamená to, že potřebuji pauzu.“ To dává klientovi kontrolu.
• Používejte digitální nástroje: Startup TherApp, založený v roce 2021, umožňuje terapeutům vytvářet bezpečnostní plány v souladu s GDPR. Do roku 2025 bude 75 % terapeutů v ČR používat nějakou formu digitalizované dokumentace. To není trendy - je to bezpečnost.

Proč to všechno děláme - a proč to nezvládají všichni

V Česku je registrováno přibližně 3 500 psychoterapeutů. Z nich 92 % provádí rozhovor o bezpečí jako standardní praxi. Ale zbytek? Někteří ho přehlížejí. Někteří ho dělají formálně. A někteří ho vůbec neberou vážně.

Podle České lékařské komory (2022) 37 % lidí, kteří hledají terapeuta, narazí na osoby bez potřebného osvědčení. Ti často neznají etické standardy. A to je nebezpečné. Klient, který se otevře, nemůže mít jistotu, že jeho slova nebudou použita proti němu. A to může mít tragické důsledky.

Na druhou stranu, když se všechno udělá správně - klienti to cítí. Uživatel „AnonymníKlient“ na Redditu napsal: „Když mi terapeut poprvé vysvětlil, co se stane, když budu mluvit o sebevraždě, cítil jsem se lépe, protože jsem věděl, že to není tajemství, ale máme společný plán.“

Podle průzkumu Terapio.cz (2022) 82 % klientů, kteří prošli podrobným rozhovorem o bezpečí, hodnotilo první sezení jako „velmi užitečné“. U těch, kteří dostali jen formální informace, to bylo 54 %.

Toto není jen o pravidlech. Je to o tom, že klient může důvěřovat. A důvěra je první krok k uzdravení.