Mentalizační terapie (MBT) pro hraniční poruchu osobnosti: Jak rozvíjet schopnost přemýšlet o vlastních a cizích emocích

Co je mentalizace a proč je důležitá u hraniční poruchy osobnosti?

U lidí s hraniční poruchou osobnosti (HPO) často chybí schopnost přemýšlet o tom, co si druzí myslí nebo cítí - a také o tom, co cítí oni sami. Tato schopnost se jmenuje mentalizace. Je to jako vnitřní kompas, který nám říká: „Ten, kdo mi teď zavřel dveře, možná má špatný den, nebo mě prostě nepochopil.“ Když tento kompas selhává, každá kritika se převrací na útok, každá mlčenlivost na zradu, každá náhodná věta na odmítnutí. Výsledkem jsou bouřlivé vztahy, sebepoškozování, impulzivní rozhodování a časté krize.

Mentalizační terapie (MBT) nechce změnit to, co člověk cítí. Chce změnit to, jak o těchto pocity přemýšlí. Neříká: „Nesmíš být zlý.“ Říká: „Co jsi v tu chvíli cítil a co jsi si myslel, že druhý člověk cítí?“ Toto jednoduché otázky, když se opakují v terapii, pomáhají mozku vytvářet nové spojení - spojení mezi emocí a myšlenkou, mezi reakcí a významem.

Jak vznikla MBT a proč je jiná než jiné terapie?

Mentalizační terapie vznikla na konci 90. let 20. století v Londýně u Anthonyho Batemana a Petera Fonagye. Nebyla vymyšlena jako nová technika, ale jako odpověď na to, co selhávalo u jiných přístupů. Pacienti s HPO často přestávali terapii, protože se cítili špatně pochopení. Terapeuti se snažili vysvětlit, co je špatně - ale pacienti necítili, že někdo opravdu chápe jejich vnitřní svět.

MBT se liší od Dialektické behaviorální terapie (DBT), která učí konkrétní dovednosti jako „jak se uklidnit, když jsi na pokraji“ nebo „jak se vyhnout sebepoškozování“. MBT se neptá: „Jak to uděláš?“ Ptá se: „Co jsi při tom cítil a jak jsi to pochopil?“

Zatímco DBT je jako učebnice, MBT je jako rozhovor s někým, kdo tě neustále vede k tomu, abys se sám zeptal: „Proč jsem to udělal?“ Tento přístup funguje lépe u lidí, kteří mají schopnost přemýšlet, ale nevědí jak. U těch, kteří jsou v hluboké krizi - s desítkami sebepoškozujících epizod ročně - MBT sama o sobě nestačí. Tam se často kombinuje s DBT nebo léky.

Co se děje během MBT? Struktura terapie od začátku do konce

MBT není krátkodobá terapie. Trvá 18 až 24 měsíců a probíhá ve dvou formách: jednou týdně individuálně (50 minut) a jednou týdně ve skupině (90-120 minut). Skupinová terapie je klíčová - tam se lidé učí, jak se chovají v reálných vztazích, nejen s terapeutem.

Terapie má tři fáze:

1. Stabilizační fáze (měsíce 1-6): Cílem je zastavit nejhorší projevy - sebepoškozování, sebevražedné myšlenky, impulzivní chování. Terapeut neříká: „Nedělej to.“ Říká: „Co se ti právě stalo, než jsi to udělal? Co jsi si myslel, že se stane, když to uděláš?“
2. Hluboká fáze (měsíce 7-15): Zde se začíná pracovat na vztazích. Když pacient řekne: „Můj přítel mě nenávidí, protože mi neodpověděl na zprávu.“ Terapeut se neptá: „Je to pravda?“ Ptá se: „Co ti říká tvůj mozek, když se takhle chová? Může být, že je unavený? Může být, že se bojí, že ti odpoví a zase to bude špatně?“
3. Ukončovací fáze (měsíce 16-24): Už nejde o to, jak se vztahy daří, ale jak se člověk naučí přemýšlet o nich i bez terapeuta. Konečný cíl není „být šťastný“, ale „umět přemýšlet, když je špatně“.

Co terapeut dělá - a co nedělá

Terapeut v MBT neřeší problémy za pacienta. Neříká: „Tvoje matka ti způsobila všechno.“ Neříká: „Musíš se naučit sebeobslužovat.“

Co dělá?

• Používá „neurčitý dotaz“: Když pacient řekne: „Všichni mě nenávidí.“ Terapeut odpoví: „Co by se mohlo dít, kdyby někdo nebyl schopen tě pochopit?“ Tím neříká, že to není pravda - jen otevírá prostor pro jinou možnost.
• Připojuje minulost k současnosti: „Když tě teď někdo ignoruje, připomíná ti to něco z dětství? Co se tehdy dělo, když jsi cítil, že tě někdo opustil?“
• Pojímá „prementalistické stavy“: To jsou okamžiky, kdy člověk přestává přemýšlet a reaguje jen emocí. Terapeut to rozpozná podle intenzity: výbuchy vzteku, extrémní nálady (více než 5 změn za den), nebo náhlé změny vůle („Teď tě mám rád, teď tě nenávidím“).

Terapeut se nezaměřuje na to, jestli je to pravda. Zaměřuje se na to, jak se to cítí a jak to vede k chování. A to je ta změna, která trvá.

Co říkají pacienti a terapeuti v Česku?

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2024 (N=87) 76 % pacientů hodnotilo MBT jako „velmi nebo extrémně užitečnou“. Hlavní důvod? Zlepšení vztahů. 82 % řeklo, že se jim podařilo lépe komunikovat s rodinou, přáteli, kolegy.

Jedna 42letá pacientka z Hradce Králové, která prošla MBT, řekla: „Nejdůležitější bylo, že terapeut nikdy neinterpretovat mé chování jako záměrné, ale vždy se ptal: ‘Co jsi v tu chvíli cítila a co jsi si myslela?’ To mi pomohlo pochopit, že mé reakce nejsou šílené, ale mají smysl v kontextu mé minulosti.“

Na sociální síti Reddit uživatel „HPO_survivor“ napsal: „MBT mi pomohla pochopit, že když mám vztahovou krizi, není to vždy proto, že mě někdo nenávidí, ale protože neumím přečíst jejich duševní stav - tento insight mi změnil život.“

Ale není to všechno zlaté. 24 % pacientů se vyjádřilo negativně. Hlavní důvody? „Příliš abstraktní“ a „nedostatečná podpora v krizi“. Někteří lidé potřebují jasnější návody - a MBT je přesně opak: neříká, co dělat, ale jak přemýšlet.

Co se děje v Česku? Dostupnost, náklady a překážky

V České republice je MBT stále vzácná. Podle dat z roku 2023 je zde pouze 37 plně certifikovaných terapeutů. To znamená 1 terapeut na 14 300 obyvatel. Doporučený poměr je 1:5 000. Většina terapeutů pracuje v Praze, Brně nebo Ostravě.

Cena hodiny MBT se pohybuje kolem 1 800 Kč v Praze a 1 350 Kč v regionech. Zdravotní pojišťovny hradí pouze 60 % nákladů - v porovnání s DBT, kde hradí 85 %. To znamená, že pacienti musí doplácet - a mnozí to nemohou.

Problém je i v předčasném ukončení. Až 48 % pacientů MBT opustí do 12 měsíců. Proč? Protože se cítí, že terapeut „nemá odpověď“. Protože se cítí, že „nic se nesmíří“. Protože se bojí, že se nechávají „zabíjet“ v rozhovorech o emocích, místo aby se „naučili, jak to zastavit“.

Ale terapeuti, kteří MBT mají, říkají: „Nemusíte být šťastní. Musíte jen umět přemýšlet, když jste špatně.“

Co se mění? Novinky a budoucnost MBT

MBT se nezastavuje. V roce 2023 byla vydána aktualizovaná verze manuálu MBT-2023, která zahrnuje digitální nástroje. Existuje už aplikace MBT Companion, která pomocí AI analyzuje hlas a jazyk těla a varuje pacienta: „Tady se blíží prementalistický stav - zkus se zeptat: Co jsem právě cítil?“

Je také vyvíjena MBT pro dospívající (MBT-A). V pilotních centrech v Česku se ukázalo, že u teenagery s HPO snížila sebepoškozování o 71 % - oproti 45 % v kontrolní skupině.

Do konce roku 2025 má Národní ústav duševního zdraví v Klecanech zavést v Česku standardizovaný systém certifikace terapeutů. Cílem je zvýšit počet kvalifikovaných terapeutů na 65 do konce roku 2026.

Největší výzva ale není technická - je lidská. MBT vyžaduje od terapeuta, aby přežil vlastní pocity. Když pacient řekne: „Tvoje terapie mi nic neříká. Jsi jen zbytečný.“ Terapeut musí zůstat klidný. Musí se zeptat: „Co jsi cítil, když jsi to řekl? Co jsi si myslel, že já cítím?“

To není jen terapie. To je umění být přítomný, když se všechno řítí.“

Je MBT pro tebe?

MBT není pro každého. Je ideální, pokud:

• Máš hraniční poruchu osobnosti a často se cítíš, že vztahy se „zhroutí“ bez důvodu.
• Chceš pochopit, proč reaguješ tak, jak reaguješ - ne jen jak to zastavit.
• Máš nějakou schopnost přemýšlet, i když je nyní narušená.
• Chceš pracovat na dlouhodobé změně, ne jen na okamžitém uklidnění.

MBT není vhodná, pokud:

• Chceš jasný plán, jak se „vysvobodit“ od emocí.
• Čekáš, že terapeut ti řekne, kdo je „vinný“ za tvé problémy.
• Nejsi připravený trávit roky v rozhovorech, kde se neřeší „co se stalo“, ale „jak to chápeme“.

MBT není rychlá cesta. Je to cesta, která tě naučí, jak chodit sám - i když je temno.“