Farmakoterapie a psychoterapie už nejsou dvě od sebe odlišné cesty, jak se vypořádat s psychickým onemocněním. V praxi se často doplňují jako dva kroky jednoho kroku. Když pacient s těžkou depresí nemůže zhluboka dýchat, protože ho tlak na hrudi drží, léky mu pomohou uvolnit ten tlak. Až pak může psychoterapie začít pracovat na tom, proč se ten tlak vůbec objevil. To není teorie - to je každodenní realita v kancelářích psychoterapeutů a psychiatrů po celé České republice.
Proč kombinovat léky a hovor?
Mnoho lidí si myslí, že pokud berou léky, tak to znamená, že nejsou dost silní na to, aby si poradili sami. To je nesmysl. Léky nejsou závislostí, ale berlí. Když si někdo zlomí nohu, nepovažuje se za slabého, že si dává gips. Stejně tak, když se člověk s depresí neumí soustředit, nemůže spát, má neustálou úzkost nebo se cítí jako v betonu, léky mu dají prostor, aby se mohl vrátit ke svému vlastnímu hovoru - k psychoterapii.
Podle doporučení České psychiatrické společnosti z roku 2018 je kombinovaná léčba zlatým standardem pro středně těžké a těžké formy depresí. Studie ukazují, že pacienti, kteří kombinují léky s psychoterapií, jsou o 32 % méně skloněni k přerušení léčby než ti, kteří berou jen léky nebo jen chodí na terapii. Proč? Protože léky zlepšují schopnost myslet, cítit a komunikovat. Psychoterapie pak pomáhá přeměnit tyto zlepšení na trvalé změny.
Kdy je kombinace nejúčinnější?
Není potřeba kombinovat všechno vždy. Některé případy se léčí jen psychoterapií. Například mírná deprese bez komorbidit - tedy bez dalších poruch - může být úspěšně léčena kognitivně-behaviorální terapií nebo interpersonální terapií. Ale když se k depresi přidává panická porucha, porucha osobnosti, chronické stresové situace nebo úzkost, která blokuje každodenní život, pak je kombinace nezbytná.
U těžkých forem depresí, kdy pacient nemůže vstát z postele, nemá chuť jíst, nechce mluvit ani s nejbližšími, léky často předcházejí psychoterapii. Psychoterapeut nemůže pracovat s někým, kdo je psychicky nezvladatelný. Léky pomáhají vrátit základní funkce: spánek, pozornost, schopnost reagovat na emoce. Až potom může terapie začít pracovat na hlubších věcech - například na dětských zkušenostech, vztazích nebo sebevážení.
Dvě formy spolupráce: integrovaná a paralelní
Kombinace se dělá dvěma způsoby. První je integrovaná léčba, kdy ten samý odborník - často psychiatr - předepisuje léky a zároveň provádí psychoterapii. Výhoda? Vše je v jedné ruce. Terapeut ví, jaký lék pacient bere, jak na něj reaguje, a může to hned diskutovat v terapii. Nevýhoda? Může vzniknout asymetrie: pacient se cítí, že je „v léčbě“ a ne „v hovoru“. Je to jako kdyby lékař nejen léčil zlomeninu, ale také rozhodoval, jak máš žít.
Druhý způsob je paralelní léčba. Jeden odborník - psychiatr - předepisuje léky. Druhý - psychoterapeut - provádí terapii. Toto je běžnější model v ČR. Výhoda? Každý se zaměřuje na svou oblast. Psychoterapeut může být volnější, hlubší, bez tlaku na léky. Nevýhoda? Pokud se lékař a psychoterapeut nekomunikují, může dojít k rozporům. Například psychoterapeut říká: „Nechte ty léky, už je nepotřebujete.“ Lékař říká: „Zůstaňte na nich, jinak to zase začne.“
Nejlepší řešení? Společné porady s pacientem přítomným. Třikrát za rok, nebo každých šest týdnů, když je situace kritická. Pacient slyší, že oba odborníci spolupracují. To mu dává pocit bezpečí. A to je klíčové.
Co se děje, když se kombinuje špatně?
Není všechna kombinace dobrá. Některé léky mohou psychoterapii zhoršit. Například benzodiazepiny - léky jako alprazolam nebo diazepam - se často předepisují pro úzkost. Ale pokud je pacient s panickou poruchou nebo agorafobií vystaven terapii, zatímco je na těchto lékách, jeho mozek se neucílí na výzvy terapie. Místo toho se uvolňuje do „chemického klidu“ a přestává se učit, jak se vypořádat s úzkostí samotným. Studie z roku 2010 ukazují, že u těchto poruch byla psychoterapie bez benzodiazepinů účinnější o 40 %.
Také je důležité nezaměňovat léky za řešení. Pokud pacient říká: „Léky mi pomohly, už nechci chodit na terapii“, je to nebezpečný signál. Léky neřeší příčiny. Pouze zklidňují symptomy. Když je přestanete brát, příčiny zůstávají. A často se vracejí silněji.
Co říkají doporučení v ČR?
Podle DEPRESE - NOVELIZACE 2018 je první volbou pro mírnou a středně těžkou depresi psychoterapie - pokud pacient chce. Pokud po 6-8 týdnech není žádné zlepšení, nebo po 12 týdnech není remise, přidáváme léky. Pokud pacient už léky bere a nezlepšuje se, přidáváme psychoterapii.
Pro udržovací léčbu - tedy po zlepšení - se doporučuje postupně přecházet na léky s nejnižším rizikem závislosti a nejlepšími dlouhodobými výsledky: lithium, lamotrigin, valproát, nebo kombinace s antidepresivy. Výběr závisí na individuální reakci, věku, pohlaví a dalších poruchách.
Podle dat z roku 2023 je v ČR přibližně 65 % pacientů s depresí léčeno kombinovaně. V primární péči se podíl praktických lékařů, kteří aplikují tyto postupy, zvýšil z 42 % v roce 2022 na 58 % v roce 2023. To znamená, že kombinovaná léčba už není „náročná výjimka“, ale běžná praxe.
Psychoedukace: Když pacient chápe, co děláme
Největší chyba v léčbě není špatný lék nebo špatná terapie. Je to nerozumění. Pokud pacient nechápe, proč bere léky, proč chodí na terapii, proč to trvá tak dlouho, pak se odtrhuje. Proto je psychoedukace klíčová.
Neříkejte: „Berete to, protože to máte.“ Říkejte: „Léky vám pomáhají zklidnit mozek, aby se mohl zaměřit na to, co se stalo. Terapie vám pomáhá pochopit, proč se to stalo, a jak se tomu v budoucnu vyhnout.“
Ukazujte příklady: „Představte si, že máte zlomenou nohu. Léky jsou jako gips. Terapie je jako fyzioterapie. Bez gipsu nemůžete chodit. Bez fyzioterapie se noha nezotaví.“
Podle studie z psychoterapiekubanek.cz (2025) pacienti, kteří dostali jasnou psychoedukaci, byli o 50 % více připraveni na dlouhodobou léčbu a méně často přerušovali terapii.
Co se mění v budoucnu?
Do roku 2030 se očekává 40 % nárůst používání kombinované léčby v primární péči. Proč? Protože se zvyšuje počet kvalifikovaných psychoterapeutů - v ČR je nyní 1278 registrovaných klinických psychologů s licencí - a psychiatrů (942). Zároveň se rozšiřují digitální nástroje. Pilotní projekt na 1. LF UK ukázal, že aplikace pro sledování nálad a připomínání užívání léků zvýšily dodržování léčby o 27 %.
Budoucnost je v personalizaci. Genetické testy už teď pomáhají vybírat léky, které pacientovi nejvíce vyhovují. Kombinace genetického profilu, typu poruchy a psychoterapeutického směru (např. CBT vs. gestalt) bude v budoucnu běžná. Nebude už „jedno řešení pro všechny“. Každý bude mít svůj plán.
Co dělat, když jste v terapii a berete léky?
- Nezastavujte léky bez konzultace. I když se cítíte lépe, náhlé přerušení může způsobit návrat příznaků nebo příznaky odstupování.
- Pravidelně komunikujte s oběma odborníky. Dejte jim vědět, jak se cítíte, jaké změny vidíte, jaké problémy máte s léky nebo terapií.
- Nečekávejte, že terapie bude okamžitě fungovat. Psychoterapie je jako cvičení - potřebuje čas. Prvních 4-6 týdnů může být těžké.
- Nezaměňujte léky za řešení. Léky vám dávají sílu, ale terapie vám dává nástroje.
- Uvědomte si, že to není známka slabosti. Léčba psychické poruchy je stejně náročná jako léčba diabetu nebo hypertenze. Nikdo neříká, že kdo brání inzulin, je slabý.
Co dělat, když se léčba nezdaří?
Někdy kombinovaná léčba nefunguje. To není selhání pacienta. Je to signál, že je potřeba změnit přístup.
- Pokud léky nepracují, zvažte změnu léku nebo dávky. Některé antidepresiva fungují u jedné osoby a u druhé ne.
- Pokud terapie nezabírá, zvažte jiný směr: místo CBT zkusit interpersonální terapii nebo gestalt.
- Pokud se cítíte ztraceně, požádejte o společnou poradu lékaře a psychoterapeuta.
- Pokud máte příznaky sebevražedného myšlení, okamžitě kontaktujte krisovou linku nebo přijďte do nemocnice.
Kombinovaná léčba není vždycky úspěšná. Ale je nejúčinnější, kterou máme. A pokud ji aplikujete správně, máte nejvyšší šanci se zotavit - a nejen zotavit, ale žít lépe, než jste kdy žili.
Můžu přestat brát léky, jakmile se cítím lépe?
Ne. I když se cítíte lépe, léky neřeší příčiny, pouze tlumí příznaky. Náhlé přerušení může způsobit návrat příznaků nebo příznaky odstupování, jako je neklid, závratě nebo zhoršení nálad. Lékař by měl postupně dávku snižovat - obvykle během několika týdnů nebo měsíců - a to pouze po konzultaci s psychoterapeutem.
Je lepší začít s léky nebo s terapií?
Záleží na stavu. U mírné depresí je první volbou psychoterapie. Pokud po 6-8 týdnech není žádné zlepšení, přidáváme léky. U těžkých forem, kdy pacient nemůže vstát z postele nebo se chce zbavit života, se léky začínají první, protože potřebujete rychle zlepšit základní funkce. Terapie následuje, jakmile mozek získá dostatek energie na práci.
Může psychoterapeut předepisovat léky?
V České republice pouze psychiatři mají právo předepisovat léky. Kliničtí psychologové a psychoterapeuti nemají lékařské pověření. Existuje však model integrované léčby, kde psychiatr zároveň provádí psychoterapii. V takovém případě je lékař i terapeut jedna osoba.
Proč některé léky zhoršují psychoterapii?
Některé léky, zejména benzodiazepiny, tlumí úzkost, ale zároveň tlumí emocionální reakce. Když pacient není schopen cítit strach, úzkost nebo bolest, nemůže v terapii pracovat na jejich příčinách. Místo toho se „chemicky uklidní“ a přestává se učit, jak se s tím vypořádat. To vede k závislosti na léku a nekonečnému cyklu.
Je kombinovaná léčba drahá?
Léky jsou často hrazeny pojišťovnou, psychoterapie v ČR je hrazena pouze v případě, že ji poskytuje klinický psycholog s licencí a je přidělena přes primární péči. Pokud chodíte na soukromou psychoterapii, náklady se pohybují od 500 do 1 200 Kč za hodinu. Celkové náklady jsou vyšší než u monoterapie, ale výsledky jsou trvalejší a méně časté návraty nemoci - což v dlouhodobém horizontu ušetří peníze i zdraví.