Jak pracovat s motivací v psychoterapii: Motivační prvky a ambivalence

Nejčastější chyba, kterou terapeuti dělají při práci s motivací, je chtít klienta přesvědčit. Chcete, aby se změnil? Tak ho přesvědčte. Ale to právě nefunguje. Když klient přijde do terapie s tím, že ví, že by měl přestat pít, nebo začít cvičit, ale přesto to nedělá, není to kvůli hlouposti. Je to kvůli ambivalenci. A ta není překážkou - je to příležitost.

Co je ambivalence a proč je důležitá?

Ambivalence je ta vnitřní rozpačitost, kdy člověk zároveň chce změnu a bojí se ji. Chce přestat kouřit, ale bojí se, že bez cigaret nebude moci zvládat stres. Chce se vyrovnat s rodinou, ale bojí se, že to bude bolestivé. Tato dvojí touha není znakem slabosti - je to lidská norma. Výzkumy ukazují, že většina lidí, kteří přijdou do terapie, je právě ve stádiu ambivalence. A pokud terapeut začne tlačit, kritizovat nebo přesvědčovat, klient se jen zavře. Přesně tak, jak to popisuje Carl Rogers: změna nepřichází zvenku, ale zevnitř.

Prochaskův transteoretický model změny rozlišuje tři klíčové stádia: návštěvník (jen se ptá, co to je), kontemple (přemýšlí, ale nečiní kroky) a příprava (už chce dělat něco). Většina klientů, kteří se zdržují, je právě ve stádiu kontemple. A právě tam je terapeutova role nejdůležitější - ne říkat jim, co mají dělat, ale pomoci jim slyšet sami sebe.

Co vlastně pohání změnu?

Základní teorie, která to vysvětluje, je Self-Determination Theory od Ryana a Deciho. Podle ní existují tři typy motivace: amotivace (vůbec nechci), extrinsická motivace (dělám to kvůli něčemu jinému - např. abych nebyl trestán) a intrinsická motivace (dělám to, protože to pro mě má smysl). A právě intrinsická motivace je ta, která trvá. Když člověk přestane kouřit, protože si řekl: „Chci být schopen hrát s dětmi bez kašle“, je to jiné než když to dělá, protože mu to řekl lékař.

Výzkum Zuroffa a kol. (2012) ukázal, že lidé s vyšší intrinsickou motivací lépe reagují na léčbu deprese. To znamená: když se změna stane vlastním cílem, nejen cílem terapeuta, výsledky se zlepší. A to je přesně to, co motivační rozhovory dělají - neříkají, co je správné, ale pomáhají klientovi najít vlastní důvody.

Techniky, které opravdu fungují

Nejznámější přístup je Motivational Interviewing od Millera a Rollnicka. Není to technika, ale přístup - komunikace, která se snaží vyhnout konfrontaci. Má pět klíčových prvků:

1. Empatické naslouchání - nejen slyšet slova, ale cítit, co se za nimi skrývá. Když klient řekne: „Vím, že bych měl přestat“, neříkejte: „Tak proč to neuděláte?“ Spíš řekněte: „Zní to, že to víte, ale zároveň to pro vás není snadné.“
2. Otevřené otázky - neptáte se: „Chcete přestat pít?“ Ale: „Co by se změnilo, kdybyste přestali pít?“ Tím otevíráte prostor pro vlastní myšlenky klienta.
3. Reflektivní naslouchání - opakujete to, co slyšíte, jinými slovy. Když řekne: „Nemám čas na cvičení“, odpovíte: „Takže si myslíte, že kdyby jste měli více času, možná byste to zkoušeli?“ Tím mu dáváte prostor, aby sám přišel na vlastní důvody.
4. „Co je důležitější?“ - když klient mluví o dvou věcech, které se navzájem vylučují, zeptejte se: „Co pro vás znamená více - udržet si klid, nebo se víc pohybovat?“ Tím pomáháte přehodnotit priority.
5. Přidání se na stranu ambivalence - neodporujte jejímu závahu. Řekněte: „Je jasné, že vás to znepokojuje - chcete změnu, ale zároveň se bojíte, že to nebude fungovat.“ Tím ji přiznáváte jako legitimní, ne jako chybu.

Tyto techniky nejsou „triky“. Jsou to způsoby, jak zastavit terapeutickou sílu, která se často obrací proti klientovi. Když terapeut přestane být „odborníkem na změnu“, začne být průvodcem na cestě, kterou klient sám volí.

Co terapeut musí umět o sobě

Největší překážka není technika - je to terapeut. Výzkum Boharta a Wadeho (2013) ukázal: vlastnosti terapeuta mají větší vliv na výsledek než konkrétní metoda. Když terapeut není připravený na vlastní ambivalenci, klienta zatlačí. Když se bojí neúspěchu, začne říkat „musíte to udělat“. Když se necítí bezpečně, hledá kontrolu.

Pro úspěch potřebujete:

• Sebereflexi - umět si uvědomit, co vás v daném okamžiku pohání. Je to váš strach? Nechápání? Potřeba být „dobrý“?
• Přijetí své nedokonalosti - nejste vševědoucí. Někdy se s klientem ztratíte. To je v pořádku. Důležité je, abyste nezakrývali svou nejistotu autoritou.
• Zvládání emocí - když klient řekne: „Nemám důvod měnit se“, nezůstaňte v napětí. Přijměte to. Nechte to být. Často se změna objeví až po tichém okamžiku.

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti (2021) 28 % začínajících terapeutů zažívá vyhoření právě kvůli práci s ambivalentními klienty. Ne proto, že jsou „těžkí“. Ale proto, že se snaží „zachránit“ klienta, místo aby ho nechali být. Terapie není o záchraně - je o přítomnosti.

Kde se to používá - a proč to funguje

Práce s motivací není jen pro závislosti. Používá se v:

• práci s poruchami příjmu potravy
• odvykání kouření
• změně životosprávy u diabetiků
• probacní službě - kdy klient nemá zájem změnit se, ale musí
• firemní psychoterapii - kdy zaměstnanci bojují se změnou organizace
• práci s dětmi a dospívajícími - kde je ambivalence ještě větší, protože nejsou plně odpovědní

Metaanalýza Amrheina a kol. (2003) ukázala, že motivační rozhovory mají efekt 0,85 standardních odchylek - což je velký efekt. Ve srovnání s tradičními přístupy zvýšily úspěšnost u závislých o 37 %, jak uvádí Tomáš Riháček. To není malé.

Co dělat, když to nejde?

Někdy klient přijde, a nic se nestane. Ne proto, že jste špatný terapeut. Ne proto, že není ochoten. Ale proto, že ještě není připravený. A to je v pořádku. Výzkumy ukazují, že 63 % terapeutů považuje práci s klienty ve stádiu kontemple za nejtěžší. Ale právě tam je vaše největší síla - nezatlačit, nevyhodnotit, nevytvořit viny.

Je důležité si uvědomit: změna není lineární. Lidé se vracejí. Ztrácejí motivaci. Vrací se k původnímu chování. To není selhání - je to součást procesu. Když klient řekne: „Zkusil jsem to, ale nevyšlo to“, neříkejte: „Tak zkuste to znovu.“ Řekněte: „Co se stalo, když jste to zkoušel? Co jste se naučil?“

Co dělat dál?

Chcete se naučit tuto metodu? V České republice existují základní kurzy, které trvají 24 hodin (3 dny) a stojí přibližně 6 500 Kč. Instituce jako Taurite nebo E-centrum je nabízejí. Ale největší pomocí je supervize - 92 % úspěšných terapeutů říká, že bez ní by se jim techniky nikdy nezavřely.

Přečtěte si knihu „Motivační rozhovory“ od Rollnicka a Millera v českém překladu. Je plná příkladů z české praxe. A pak začněte - ne s perfektní technikou, ale s přítomností. S tím, že necháte klienta mluvit. A s tím, že necháte ambivalenci být.

Poslední věc: nové trendy ukazují, že se motivační přístupy spojují s digitálními nástroji. Aplikace jako Motivace+ pomáhají klientům mezi sezeními pracovat s jejich vnitřními konflikty. A spojují se s Acceptance and Commitment Therapy (ACT), která učí přijímat své myšlenky, místo aby se s nimi bojovalo. To všechno vede k jednomu závěru: budoucnost psychoterapie není v tom, abychom říkali lidem, co mají dělat. Ale v tom, abychom jim pomohli slyšet sami sebe.