Refeeding syndrom není jen lékařský termín - je to potenciálně smrtelná reakce těla, která může nastat, když se někomu, kdo měsíce nebo týdny jen pil vodu, náhle začne podávat jídlo. Tento stav se neobjeví u zdravých lidí, kteří se vracejí k normálnímu jídlu. Ale u pacientů s extrémním podvyživením - třeba s anorexií nervosou, dlouhodobým alkoholismem nebo po těžkém onemocnění - může být obnova výživy stejně nebezpečná jako hladovění.
Co se v těle děje, když se začne jíst znovu?
Když člověk déle než 10 dní nejí, tělo přechází do režimu přežití. Spaluje tuky a svaly, zastaví produkci inzulinu a začne využívat tělesné zásoby jako zdroj energie. V tomto stavu jsou hladiny elektrolytů - fosforu, draslíku a hořčíku - v krvi nízké, ale tělo se k tomu přizpůsobilo. Když ale najednou začnete podávat sacharidy, tělo přepne do režimu „nabíjení“. Inzulin se začne vylučovat, a ten přinutí buňky, aby vytáhly fosfor, draslík a hořčík z krve dovnitř. Výsledek? V krvi klesnou hladiny těchto látek do extrémně nebezpečných hodnot.
Hypofosfatémie (sérový fosfor pod 0,65 mmol/l) je hlavní známkou refeeding syndromu. A to není jen číslo na laboratorním výsledku. Fosfor je klíčový pro výrobu ATP - hlavního zdroje energie v buňkách. Když ho není dost, svaly - včetně svalů dýchacích a srdce - přestanou fungovat. Mozek se nemůže správně aktivovat. Červené krvinky ztrácejí schopnost přenášet kyslík. Výsledek? Dýchací selhání, srdeční arytmie, kóma, až smrt.
Kdo je ve skutečném riziku?
Není to jen o tom, jestli někdo vypadá „hodně hubený“. Kritérium je přesnější a měřitelné. Podle NICE a ASPEN je riziko vysoké, pokud má člověk:
- BMÍ pod 16
- ztrátu hmotnosti více než 15 % během 3-6 měsíců
- nechával si jen tekutiny déle než 10 dní
- má dlouhodobou anorexii nervosu nebo chronický alkoholismus
V České republice se 65 % případů refeeding syndromu vyskytuje u pacientů s poruchami příjmu potravy. Dalších 15 % je pacientů po bariatrické operaci, 12 % chronických alkoholiků a 8 % pacientů s rakovinou. U pacientů s BMÍ pod 14 je riziko 20-30 %. U těch s BMÍ 14-16 je střední - 5-10 %. A u těch nad 16 je riziko pod 1 %.
Proč se to tak často přehlíží?
Refeeding syndrom je nebezpečný právě proto, že je špatně rozpoznávaný. Průzkum na 1. lékařské fakultě UK ukázal, že pouze 22 % studentů dokázalo správně identifikovat rizikové faktory. V Německu jen 14 % lékařů a posluchačů správně diagnostikovalo syndrom. A v praxi? Lékaři často myslí, že „když se pacient jí, je to dobré“. Ale to je přesně ten moment, kdy se může stát nejhorší.
Na jedné pražské klinice byla 24letá pacientka s BMÍ 14,2 přijata a ihned začala dostávat 2000 kcal denně. Ve třetí den měla fosfor 0,45 mmol/l - téměř polovina normy - a potřebovala umělou plicní ventilaci. V tomto případě nešlo o chybu lékaře, ale o chybu systému. Žádný protokol nebyl aktivován, žádná suplementace nebyla připravena.
Jak refeeding syndrom předcházet?
Prevence není složitá, ale vyžaduje přesnost a trpělivost. Podle ASPEN konsenzuálních doporučení z roku 2020:
- Začněte s nízkým příjmem - 10-20 kcal/kg/den (pro extrémně podvyživené: 5 kcal/kg/den).
- Zvyšujte kalorie pomalu - o 200-300 kcal každé 24-48 hodiny.
- U pacientů s BMÍ pod 16 nebo hladověním déle než 7 dní zahajte preventivní suplementaci:
- Thiamin (vitamin B1): 200-300 mg denně intravenózně
- Fosfor: 0,08-0,16 mmol/kg/den
- Draslík: 0,08-0,16 mmol/kg/den
- Hořčík: 0,02-0,04 mmol/kg/den
- Kontrolujte elektrolyty každých 8-12 hodin prvních 72 hodin.
- Nezvyšujte příjem na 2500-3000 kcal dříve než po 5-7 dnech, pokud není vše v normě.
V České republice byl v roce 2018 zaveden standardizovaný protokol, který vyžaduje minimálně tři denní kontroly elektrolytů u rizikových pacientů. Od té doby se počet případů RFS u pacientů s BMÍ pod 16 snížil o 65 %. To není náhoda - je to výsledek systematického přístupu.
Co se děje v praxi - úspěšný případ z Brna
Naopak úspěšný případ z Brna ukazuje, jak to může být jinak. Muž po třech měsících hladovění z důvodu alkoholismu byl přijat s BMÍ 15,1. Namísto toho, aby dostal 1500 kcal, začal s 500 kcal denně. Každých 48 hodin byl příjem zvýšen o 200 kcal. Současně dostával thiamin, fosfor a hořčík. Elektrolyty byly kontrolovány každých 12 hodin. Nikdy neměl fosfor pod 0,7 mmol/l. V sedmý den už jíl 1200 kcal bez jakýchkoli komplikací. Dnes je v rekonvalescenci. Tento přístup je nejen bezpečný - je i úspěšnější, protože tělo se může postupně přizpůsobit.
Proč se to stále děje?
Nejčastější chyba? Předčasné zvyšování kalorií. Lékař z FN Motol zjistil, že v 78 % případů RFS v českém registru byl příčinou příjem 2500-3000 kcal během prvních dnů. To je jako zapálit ohně v mokrém dřevě - nevyhřeje to, jen vytvoří kouř a škody.
Další problém je nedostatečné monitorování. Mnoho klinik kontroluje jen glukózu a sodík. Fosfor, draslík a hořčík jsou často přehlíženy. A když se fosfor začne klesat, je už pozdě - tělo už je v kritickém stavu.
Co se mění v budoucnosti?
V roce 2023 zveřejnila ESPEN aktualizovaná doporučení, která zdůrazňují předléčebnou suplementaci thiaminem - což je kritické, protože thiamin je potřebný k metabolizaci sacharidů. Bez něj se refeeding syndrom může ještě zhoršit.
V Česku probíhá pilotní projekt na 12 klinikách, který testuje automatizovaný systém monitorování elektrolytů. Ten automaticky varuje, když se fosfor začne klesat - bez čekání na laboratorní výsledek. Výsledek? Snížení incidence o 42 % ve srovnání s manuálním sledováním.
Budoucnost směřuje k personalizovanému refeedingu. V rámci projektu EU Horizon 2020 „Personalized Nutrition Recovery“ se zkoumají genetické markery a metabolomické profily, které by předpovídaly, kdo má nejvyšší riziko. Podle profesora Jiřího Beneše z FN Brno by to mohlo snížit incidence o dalších 30 %.
Co si pamatovat?
Refeeding syndrom není „náhoda“. Je to předvídatelná, předcházitelná a často zcela zbytečná komplikace. Když se někdo vrátí k jídlu po dlouhém hladovění, nejde jen o to, kolik kalorií dáte. Jde o to, jak rychle, jakými látkami a jak často kontrolujete, co se děje uvnitř těla.
Nejde o to, aby se člověk „najedl“. Jde o to, aby se tělo mohlo znovu naučit fungovat - bez toho, aby se zhroutilo.
Podle odhadů WHO stojí každý případ RFS zdravotnický systém průměrně 28 500 EUR - kvůli prodlouženému pobytu na JIP, intenzivní léčbě a komplikacím. To je náklad, který se dá snadno vyhnout. Stačí dodržovat protokol. Stačí nechat čas. Stačí nechat elektrolyty.
Co je refeeding syndrom?
Refeeding syndrom je metabolická porucha, která vzniká, když se po dlouhém hladovění začne podávat výživa příliš rychle. Tělo přechází z katabolického do anabolického stavu, což způsobuje prudký pokles hladin fosforu, draslíku a hořčíku v krvi. Tyto elektrolyty jsou klíčové pro funkci svalů, srdce a mozku. Jejich nedostatek může vést k respirační insuficienci, srdečnímu selhání, arytmii a smrti.
Kdo má nejvyšší riziko refeeding syndromu?
Nejvyšší riziko mají pacienti s BMÍ pod 16, kteří ztratili více než 15 % hmotnosti během 3-6 měsíců, nebo kteří jen pili tekutiny déle než 10 dní. Nejčastěji se vyskytuje u lidí s anorexií nervosou, chronickým alkoholismem, po bariatrické operaci nebo u pacientů s těžkými onkologickými onemocněními. U pacientů s BMÍ pod 14 je riziko 20-30 %, u BMÍ 14-16 je střední (5-10 %).
Jak se refeeding syndrom diagnostikuje?
Diagnostika je založena na klinických příznacích a laboratorních nálezech. Klíčovým kritériem je pokles sérového fosforu o více než 0,16 mmol/l během 3 dnů od zahájení výživy, přičemž hodnota pod 0,65 mmol/l je považována za hypofosfatémii. Dalšími znaky jsou hypokalémie, hypomagnezémie, svalová slabost, arytmie, dýchací potíže a snížená kontraktibilita srdce. Laboratorní testy jsou nezbytné - klinické příznaky se často objeví až pozdě.
Jak se refeeding syndrom předchází?
Prevence spočívá v pomalém a kontrolovaném zahájení výživy. Energetický příjem se začíná na 10-20 kcal/kg/den (u extrémně podvyživených i na 5 kcal/kg/den) a zvyšuje se o 200-300 kcal každé 24-48 hodin. Současně se podává preventivní suplementace thiaminu (200-300 mg/den intravenózně), fosforu, draslíku a hořčíku. Elektrolyty se kontrolovaly každých 8-12 hodin prvních 72 hodin. Nikdy se nesmí přecházet na vysoké kalorie předtím, než budou elektrolyty stabilní.
Proč je thiamin tak důležitý při refeedingu?
Thiamin (vitamin B1) je klíčový pro přeměnu sacharidů na energii. Když se po dlouhém hladovění začne podávat cukr, tělo potřebuje thiamin k jeho metabolizaci. Pokud je jeho zásoba nízká (což je časté u alkoholiků nebo podvyživených), může dojít k akutnímu deficitu, který zhoršuje refeeding syndrom a může vést k Wernickeově encefalopatii - vážnému poškození mozku. Proto se thiamin podává intravenózně ještě před zahájením výživy.
Je refeeding syndrom častý?
Incidence se liší podle skupiny pacientů - od 0,43 % do 18 %. V klinické praxi je podhodnocovaný. V Queenslandu bylo za 18 let zaznamenáno jen 5 případů na 260 000 úmrtí. V Česku se však po zavedení protokolů od roku 2015 incidenci podařilo snížit o 65 %. Zvýšení počtu diagnostikovaných případů od roku 2018 neznamená více případů, ale lepší rozpoznávání.