Abstinence versus kontrolované užívání: Jaké jsou cíle psychoterapie při léčbě závislostí?

Máte pocit, že musíte vybrat mezi dvěma extrémy? Buď nikdy nepijete kapku alkoholu, nebo jste selhali. Tato myšlenka je pro mnoho lidí s problémy s alkoholem zdrojem obrovského stresu. Ve skutečnosti ale moderní psychoterapie v léčbě závislostí nabízí flexibilnější přístup. Cílem není nutně nutit každého do šablonové abstinence hned od prvního dne. Důležité je najít cestu, která vede k uvolnění od utrpení, ať už to znamená úplné přerušení pití, nebo naučit se pít mírně.

Pojďme si rozebrat, jak fungují tyto dva hlavní modely - abstinenční a model kontrolovaného užívání - a proč je volba mezi nimi často otázkou individuální situace, nikoliv dogmatu.

Dvě cesty k jednomu cíli: Ukončení utrpení

Když se podíváme na historii léčby závislostí, narazíme na dva zásadní teoretické rámce, které se vyprofilovaly v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století. Na jedné straně stojí tradiční abstinenční model, který silně ovlivnila práce George E. Vaillanta z Harvard Medical School. Tento model vychází z předpokladu, že závislý jedinec by měl zcela přerušit konzumaci návykové látky.

Na druhé straně se v roce 1983 objevil model kontrolovaného užívání, jehož tvůrcem byl G. Alan Marlatt z University of Washington. Tento přístup se stal součástí širší strategie nazývané redukce škod (harm reduction). Myšlenka byla jednoduchá, ale radikální: pokud někdo odmítá abstinenci, může se naučit pít bezpečně a bez negativních dopadů na život.

Zdá se, že jde o protichůdné názory. Podívejme se však na společný jmenovatel. Obě metody sdílejí stejný finální cíl: zbavit člověka fyzického i psychického utrpení, které přináší nadměrná konzumace alkoholu. Česká asociace pro léčbu závislostí (Adicare) implementuje oba přístupy již od roku 1995. Terapie kontrolované konzumace byla jako samostatná možnost formálně zavedena v roce 2003 v souladu s evropskými trendy. To znamená, že nejde o experimentální metodu, ale o etablovanou praxi dostupnou i v České republice.

Jak funguje terapie kontrolované konzumace?

Terapie kontrolované konzumace alkoholu není jen o tom, že terapeut povolí klientovi vypít jedno pivo. Jedná se o intenzivní program založený na kognitivně-behaviorální terapii. Cílem je postupně posilovat sebekontrolu klienta. Výsledky nepřicházejí přes noc, na rozdíl od abstinentních programů, které mohou být na začátku velmi náročné kvůli okamžitému odstavení.

Klíčovou technikou tohoto přístupu je sebemonitorování. Klient dostane zápisník a musí do něj zaznamenávat detaily svého pití:

• Datum a hodinu pití.
• Co přesně pil a v jakém množství.
• V jaké situaci se nacházel.
• Jak se cítil těsně před tím, než začal pít.

Tento proces pomáhá identifikovat tzv. triggerové situace nebo duševní stavy, které vedou k nekontrolovatelnému pití. Když víte, že například po pracovním strese nebo ve společnosti určitých přátel tendence k přepití stoupá, můžete tomu předcházet. Spektrum úspěšnosti této metody se podle odborníků pohybuje mezi 25 až 90 procenty, což značí, že výsledky závisí na motivaci a vhodném výběru kandidátů.

Proč někteří lidé potřebují abstinenci?

Abstinence je stále považována za bezpečnější cestu pro většinu těžkých závislých. Mnoho lidí se jí přidržuje nejen z lékařských důvodů, ale také z morálních nebo osobních přesvědčení. Je důležité zdůraznit, že kontrolované užívání není vhodné pro všechny typy závislosti.

Před nástupem do jakékoli terapie musí klient absolvovat diagnostické vyšetření. První a největší kontraindikací pro terapii kontrolované konzumace je právě úspěšně probíhající abstinence. Pokud jste schopni nepít a cítíte se dobře, nemá smysl se vracet k pití, ani když to bude „kontrolované“. Adicare varuje před "svépomocnou terapií" kontrolované konzumace. Pokud se nacházíte ve stresové životní situaci a hrozí, že porušíte abstinenci, měli byste okamžitě vyhledat pomoc psychologa či psychiatra, nikoliv se snažit regulovat pití sami.

Fáze změny: Kde se nacházíte?

Rozhodnutí mezi abstinencí a kontrolovaným užíváním úzce souvisí s tím, v jaké fázi změny se klient nachází. Pro pochopení tohoto procesu nám pomůže transteoretický model změny, který popsal Prochazka a kolegové v roce 1992. Tento model rozděluje vývoj náhledu na závislost do pěti fází:

1. Prekontemplace: Jedinec o změně neuvažuje. Často popírá problém.
2. Kontemplace: Úvahy o změně v horizontu následujících 6 měsíců.
3. Příprava: Konkrétní plány na změnu v rámci jednoho měsíce.
4. Akce: Realizace plánovaných změn.
5. Udržování: Setrvání v nové změně a prevence návratu starých návyků.

Výzkum DiClemente a Prochasky z roku 1998 ukazuje, že až 80 % osob se závislostí se nachází právě ve fázi prekontemple nebo kontemple. To znamená, že většina lidí ještě není připravena na okamžitou abstinenci. Zde nastupuje velká výhoda kontrolovaného přístupu. Pomáhá vtáhnout do systému psychosociální pomoci osoby ohrožené závislostí, které by klasickou léčbu zaměřenou na okamžitou abstinenci nikdy nepodstoupily, protože by ji odmítly.

Partnerský vztah s terapeutem

V moderní psychoterapii závislostí se mění role terapeuta. Už nejde o experta, který diktuje pravidla. Charakter vztahu mezi terapeutem a klientem by měl být spíše partnerský. Rozhodnutí ponecháváme klientovi, který tak nese plnou zodpovědnost za svůj život. Tento přístup podporují motivační rozhovory, které popsal Miller a Rollnick v roce 2003.

Motivační rozhovory se zaměřují na prozkoumání ambivalence. Máte chuť přestat pít, ale zároveň vám alkohol přináší úlevu nebo zábavu? Terapeut vám pomáhá tuto ambivalenci překonat a posílit vaši vnitřní motivaci ke změně. Tato změna může přijít ve formě omezení užívání alkoholu, ale také ve formě úplné abstinence. Cíl terapie je otevřený a lze ho upravovat podle postupu klienta.

Překvapivé výsledky a flexibilita léčby

Jednou z nejzajímavějších statistik spojených s terapií kontrolované konzumace je fakt, že až 30 procent klientů, kteří tento program absolvují, se nakonec rozhodne dobrovolně abstinovat. Proč? Protože během terapie získali náhled na závažnost svého onemocnění. Viděli svá data ze zápisníků, uvědomili si frekvenci pití a negativní dopady na zdraví. Abstinence pro ně pak přestala být vnuceným příkazem a stala se jejich vlastní volbou.

To ukazuje na sílu integrativního přístupu. Není nutné považovat oba modely za vzájemně vylučující. Pokud nelze udržet kontrolované užívání, je stále otevřená možnost změnit léčebný cíl ve prospěch abstinence. Flexibilita je klíčová. Výzkum motivačního procesu v doléčování ukazuje, že bažení po alkoholu se projevuje zákonitě ve stejné intenzitě na začátku léčby i později. Udržení jakéhokoli cíle vyžaduje pravidelná terapeutická setkání a přizpůsobení strategií.

Lékařská podpora a budoucnost

Psychoterapie není vždy jediným nástrojem. V některých případech se kombinuje s farmakologickou léčbou. Psychiatrie pro praxi odkazuje na výzkumy zkoumající účinnost kontrolovaného pití v kombinaci s léky jako je nalmefen. Nalmefen pomáhá redukovat touhu po alkoholu a snižuje riziko přechodu z mírného pití do binge drinking (masivního pití). Novější studie však toto postavení upřesňují a doporučují pečlivý výběr pacientů.

Trh s léčbou závislostí v České republice je zralý. Organizace jako Adicare, Adiktologie CZ a další nabízejí široké spektrum služeb. Existence více klinik umožňuje pacientům vybírat si přístup, který jim vyhovuje. Holistické přístupy, které se zaměřují na osobnostní rozvoj v zotavování, doplňují jak abstinenční, tak kontrolované modely. Jde o to najít rovnováhu mezi biologickými, psychologickými a sociálními faktory.